Εγγραφές

Όνομα

Επίθετο

Όνομα πατέρα

Όνομα μητέρας

Ημ/νια γέννησης

Οδός

Αριθμός

Τ.Κ.

Περιοχή

Κινητό 1

Κινητό 2

Τηλ. κατοικίας

Τηλ. εργασίας

email

Σχολείο

Τάξη

Δραστηριότητα

Πακέτο συνδρομής

Υπεύθυνση δήλωση συμμετέχοντα ή κηδεμόνα

Συμπληρώνοντας αυτή την αίτηση δηλώνω υπεύθυνα με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν.1599/1986, ότι είμαι/ είναι υγιής/υγιές το παιδί μου και δέχομαι να συμμετάσχω/ει, στα προγράμματα και στις εκδηλώσεις του Θουκυδίδειου Οργανισμού Πολιτισμού και Αθλητισμού Αλίμου (Θ.Ο.Π.Α.Α.) για την περίοδο 2016 - 2017.

Επίσης δηλώνω υπεύθυνα ότι σε διάστημα 10 ημερών από σήμερα θα προσκομίσω τις ανάλογες ιατρικές ή εργαστηριακές εξετάσεις ή βεβαιώσεις για έμενα ή το παιδί μου που θα πιστοποιούν τα ανωτέρω.

Γνωρίζω ότι με τη συμμετοχή μου στα προγράμματα του Θ.Ο.Π.Α.Α. μπορεί να προκληθεί σωματική βλάβη σε εμένα ή στο παιδί μου. Ωστόσο σε καμία περίπτωση δε θα στραφώ ή θα προβάλλω απαίτηση εναντίων των διοργανωτών ή των εκπροσώπων αυτών, σε περίπτωση σωματικής βλάβης εξαιτίας της ως άνω συμμετοχής, καθόσον αδυνατούν όση επιμέλεια και αν επιδείξουν, την οποία θεωρώ δεδομένη, να παρακολουθήσουν και να αποτρέψουν κάθε ενδεχόμενο ατυχήματος σε όλη τη διάρκεια υλοποίησης των προγραμμάτων.

Τα στοιχεία της αίτησης και οι ιατρικές βεβαιώσεις είναι αληθείς.

Το μήνυμά σας